Angaben zu Parkpätzen
Sind Parkplätze im Umfeld vorhanden?
nur ausfüllen wenn Parkplätze vorhanden
Park-Haus
Park-Strasse
Anzahl der Parkplätze
behinderten Parkplätze mit Piktogramm
nur ausfüllen wenn behinderten Parkplätze vorhanden
Anzahl der Parkplätze mit Piktogramm
Breite dieser Parkplätze (in cm)
Sind die Parkplätze eben?

Angaben zum Eingangsbereich
Gibt es einen Nebeneingang, der von Rollstuhlfahrern benutzt werden kann?
(wenn zutreffend, dann beziehen sich die folgenden Angaben auf den Nebeneingang)
nur ausfüllen wenn Nebeneingang vorhanden
Beschreibung der Nebeneingangs
Gibt es eine Steigung auf dem Weg ins Gebäude?
nur ausfüllen wenn Steigung vorhanden
Länge der Steigung (in cm)
Steigung (in %)
Sind Stufen auf dem Weg ins Gebäude vorhanden?
(Stufen bis 3cm Höhe gelten als stufenlos)
nur ausfüllen wenn Stufen vorhanden
Anzahl der Stufen
Höhe der Stufen (in cm)
Tiefe der Stufen (in cm)
Handlauf rechts
Handlauf links
Handlauf in der Mitte
Höhe des Handlaufs (in cm)
Welcher Art ist die Tür 
zusätzliche Angaben zur Tür
Anzahl der Flügel
Breite der Tür (in cm)

Angaben zu Aufzug und Rolltreppe
Ist ein Aufzug vorhanden?
(nur ausfüllen, wenn Ihre Einrichtung sich nicht im Erdgeschoss befindet)
nur ausfüllen wenn Aufzug vorhanden
Aufzug eben zu erreichen?
(als eben gelten auch Stufen bis 3cm)
Breite der Aufzugstür (in cm)
Breite der Aufzugskabine (in cm)
Tiefe der Aufzugskabine (in cm)
Höhe des Aufzugsknopfes - innen (in cm)
Höhe des Aufzugsknopfes - außen (in cm)
Blindenschrift
akustische Informationen
optische Informationen
Ist eine Rolltreppe vorhanden?
nur ausfüllen wenn Rolltreppe vorhanden
Breite der Rolltreppe (in cm)

Angaben zu eventuellen Toiletten (muss nicht ausgefüllt werden)
Ist eine Toilette vorhanden?
Sind Behindertentoiletten vorhanden?
nur ausfüllen wenn Behindertentoiletten vorhanden
EuroKey
(das Öffnen der Toilette ist mit dem "EuroKey" möglich)
Breite der Toilettentür (in cm)
Breite der Toilettenkabine (in cm)
Tiefe der Toilettenkabine (in cm)
Platz links von der Toilette (in cm)
Platz rechts von der Toilette (in cm)
Alarm
Umsteighilfe

Sonstige Angaben (nur auszufüllen bei Supermärkten oder Ähnlichem)
Minimale Gangbreite (in cm)
Maximale Regalhöhe (in cm)
Breite der Kasse (in cm)

Bemerkungen
Abschließend haben Sie die Möglichkeit zusätzliche Informationen zu übermitteln, von denen Sie denken, dass sie für einen Behinderten relevant wären.
z.B. in welchem Stock sich Ihre Einrichtung befindet oder ob Ihr Personal im Umgang mit Behinderten geschult ist